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Valoración de casos de maltrato a personas mayores

Tras recibir la notificación de una sospecha de malos tratos, así como en el caso de una denuncia, y pese a que esta notificación pueda estar documentada (aunque, obviamente, este hecho facilita las cosas), los equipos de atención primaria emprenden una investigación y documentación de los hechos en las que se analizan todos los aspectos de la situación y el contexto para garantizar que no se está acusando a nadie por hechos que pueden explicarse por otras causas, ni se judicializan situaciones que lo que requieren es una respuesta social y/o educativa.

Esta investigación integral, que debe abordarse con un enfoque pluridisciplinarQue abarca o afecta a varias disciplinas o profesiones. y coordinando los distintos servicios implicados, incluye, como nos indica Rosario Paniagua (página 249), una evaluación presente y futura de la persona mayor atendida y de la disponibilidad de sus cuidadores/as en el presente y futuro, así como:

  1. una valoración clínica, que supone tanto la evaluación física de la persona mayor como una evaluación psicológica de la misma y de la persona presuntamente perpetradora de maltratoy 
  2. una valoración social de ambas partes, sus circunstancias y su entorno.

No obstante se inicia siempre con una valoración temprana del riesgo y la inmediatez del peligro con objeto de adoptar, si es el caso, medidas urgentes de protección (que se abordarán en la siguiente unidad), y, al mismo tiempo, promover la implantación por parte de la persona mayor de un plan de seguridad como el que nos aporta el IMSERSO (págs. 144-145), teniendo presente que cualquier medida, incluso urgente, presenta la posibilidad de llegar tarde:

Plan de seguridad en el domicilio (Primera parte)

Plan de seguridad en el domicilio (Segunda parte)

Y, por supuesto, conlleva siempre la puesta a disposición de la persona mayor de toda la información necesaria sobre procedimientos a emprender, implicaciones de los mismos, recursos disponibles, alternativas de resolución, etc, así como la consulta con ella de cualquier paso a emprender en relación con su situación.

Insistimos una vez más en el principio de autonomía de la persona mayor, sobre el que volveremos a incidir en la siguiente unidad.

A partir de ahí, se lleva a cabo recurriendo a instrumentos como los ya estudiados y otros, exploraciones médicas, pruebas diagnósticas, revisión de historias clínicas y expedientes sociales, entrevistas tanto con la persona mayor como con la presunta perpetradora e incluso con ambas a la vez, y visitas periódicas al domicilio sobre las que el IMSERSO (pág. 114) nos avisa de que no sean anunciadas con exactitud: ?a lo largo de la semana que viene ??

Valoración clínica

El primer paso de la valoración integral es efectuar una evaluación clínica de la persona mayor que incluye tanto un examen médico de la situación física como una valoración de su estado psicológico.

El primero, para efectuar el cual se debe solicitar el consentimiento de la persona mayor (si está en condiciones de darlo), consiste, fundamentalmente, en un análisis completo de toda la superficie corporal de la víctima o potencial víctima, aunque también incluye la realización de pruebas diagnósticas y puede incluir el recurso a instrumentos como el SPIANE (Protocolo de selección para determinar malos tratos y negligencia) de Johnson y/o el EADI (Protocolo de detección de malos tratos) de Bloom.

Instrumentos.
  • El SPIANE de Johnson se centra, principalmente, en el maltrato físico y la negligencia, aunque también permite determinar cuidados inapropiados, robo, explotación material y abuso psicológico, además de proporcionar información cualitativa sobre la situación. Consta tanto de un test como de una entrevista estructuradaAquélla basada en una serie de preguntas predeterminadas e invariables., cuyos resultados se combinan.
  • El EADI de Bloom consiste en una guía para la exploración de los malos tratos que también puede emplearse para entrevistas estructuradas. Se basa en antecedentes médicos, observaciones y conclusiones del personal sanitario, mas ha sido severamente criticado por su escasa fiabilidadCapacidad de medición sin errores..

Tras el examen médico, el/la profesional sanitario debe realizar un “parte de lesiones” sobre el que nos informa Aurora Adams en su artículo Valoración médico-legal del maltrato físico sobre el anciano en el contexto intrafamiliar (2014, pág. 4):

El parte de lesiones.

Se trata de un documento médico-legal cuya finalidad es documentar y poner en conocimiento de la justicia toda lesión que haya podido ser el resultado de un delito, y debe contemplar la descripción minuciosa de cada una de ellas (localización, forma y contorno, coloración, etc), si se producirán secuelas, el tratamiento que se ha realizado, su pronóstico médico, si se van a necesitar otras intervenciones u otros tratamientos, …, pues de todo esto dependerá si la acción se considerará un delito más o menos grave (como ya vimos durante el estudio del Código Civil).

Estos partes pueden presentar distintos formatos en función del organismo y/o el ámbito territorial, como nos demuestran los siguientes ejemplos.

La Ley de Enjuiciamiento Criminal permite que el parte de lesiones se realice y se comunique a la autoridad judicial sin la autorización de la persona lesionada.

 

 

Además, tras la interposición de una denuncia (propiamente dicha) por malos tratos, y al ponerse en marcha el mecanismo judicial, el juez o la jueza podrá solicitar al médico/a forense la realización de un informe que permita esclarecer cualquier circunstancia necesaria tanto sobre la víctima como sobre la persona presuntamente maltratadora, hecho que dará lugar al conocido como “informe pericial”.

El informe pericial.

En este caso, el primer paso consistirá en recoger información de toda la documentación necesaria sobre la víctima, tal como el atestado policial, los informes de Servicios Sociales y los informes médicos anteriores, y estudiada toda ella, se efectuará una entrevista con y una exploración médica de la persona mayor, comprobando la evolución de las lesiones y verificando la causalidad de las mismas.

Como nos han enseñado ya muchas series televisivas sobre ciencia forense, las propias lesiones tienen mucho que decir sobre lo que las ha causado.

En el informe pericial se reflejarán los tratamientos que han sido necesarios, los días que ha precisado la curación (diferenciando entre días de posible hospitalización, días que el sujeto ha pasado impedido para realizar sus actividades habituales y días en los que no), y la descripción minuciosa de las posibles secuelas.

En algunas ocasiones, también es posible que se solicite del médico/a forense un informe pericial sobre la persona presuntamente maltratadora, valorando si era consciente de sus actos y actuó voluntariamente o su estado mental, por ejemplo (aunque esto lo veremos un poco más adelante), y la presencia de posibles lesiones físicas debidas, por ejemplo, a actos de defensa de la víctima o bien a conductas violentas de la persona mayor que puedan haber sido el desencadenante de la situación.

Valoración psicológica 

La valoración psicológica, que se emprende cuando se tiene la seguridad de que la víctima está a salvo, pretende determinar tanto su estado emocional (para decidir intervenciones de tratamiento al respecto, recordemos las consecuencias psicológicas del maltrato) como si la persona mayor es capaz de tomar decisiones por sí misma en relación a estas intervenciones y otras, pues debe entender la situación en la que se encuentra y ser consciente de las repercusiones que pueden tener las medidas a emprenderse para poder adoptar una decisión responsable que, como estudiaremos en la próxima unidad, única y exclusivamente depende de ella.

El estado cognitivo de la persona mayor se valora, además, porque informa del tipo de asistencia que puede recibir y su implicación en el tiempo.
Y también, como señala Tabueña (pág. 158), es necesario valorar si las víctimas son capaces de discernir la verdad de lo que no lo es, y si el relato es fruto de su imaginación.

Esta evaluación, por tanto y según nos indica Tortosa (págs. 148 y 149), comprende diversas áreas: estado cognitivo, comunicación, conducta regresiva, depresión, estrés postraumático, experiencias disociativas, miedo a que el maltrato o la negligencia se vuelvan a repetir o salgan a la luz pública, culpabilidad, sentimientos de cólera, problemas de concentración, trastornos somáticos y del apetito, ansiedad, comprensión del significado de lo ocurrido, … Y también variables mediadoras del impacto del suceso (es decir, que lo reducen o incrementan) tales como el tipo de maltrato recibido, su gravedad, intensidad y frecuencia, la relación emocional que existe con la persona perpetradora, el estado de salud mental de la víctima, su capacidad de recuerdo, su estilo atribucional, y sus formas de relación con el entorno, por ejemplo.

Siguiendo los avisos de Marie Beaulieu planteados en Cuestiones éticas y psicosociales planteadas a raíz de la intervención en casos de malos tratos a personas mayores (Obra Social de Caixa Catalunya: Los malos tratos a las personas mayores. Una realidad oculta. 2009. Pág. 62):

  1. Conviene tener presente que la persona mayor puede percibir las acciones encaminadas a evaluar su aptitud como una intrusión, y mostrarse a la defensiva.
  2. Hay que evaluar con sumo cuidado a las personas con problemas de comunicación, puesto que el hecho de que los tengan no significa necesariamente que presenten deterioros cognitivos.

Todo esto, llevado a cabo por profesionales especializados que, además, sean capaces de identificar las interacciones inconscientes entre la víctima y la persona perpetradora, se desarrolla en diferentes sesiones y empleando algunos de los instrumentos que ya estudiamos en la unidad anterior como instrumentos de detección, pero también otros como la Escala de VIRO y el Mini-Mental State, utilizados para evaluar el estado cognitivo de la persona mayor.

 

Escala de VIRO.
Es una escala de valoración sencilla (no explora capacidades cognitivas avanzadasCapacidades tales como la reflexión, el razonamiento, el mantenimiento de la concentración, ... ni la memoria a largo plazo, por ejemplo, además de que resulta rápida de aplicar), compuesta por 8 ítems con una puntuación que puede variar del 0 al 3. A menor puntuación, mayor deterioro cognitivo.
Mini-mental State de Lobo.

Es un instrumento concebido para realizar un estudio rápido de las siguientes funciones cognitivas: memoria de fijación, concentración, cálculo, memoria de repetición, lenguaje y construcción.

Consiste en una rápida sucesión de 13 ítems compuestos por preguntas y ejercicios simples.

El Mini-mental State es el instrumento que vemos aplicar en el documental “Cuidadores” de Oskar Tejedor.

Mientras que para evaluar la depresión en la persona mayor se recurre a instrumentos como la Escala de depresión geriátrica de Yesavage y el Inventario de Depresión de Beck (BDI).

Escala de depresión geriátrica de Yesavage.

Se trata de una escala de 15 ítems con opciones de respuesta dicotómica del tipo “”/"no” en la que se pregunta a la persona mayor sobre cuestiones como la satisfacción con su vida, su estado de ánimo, sus actividades, pero, especialmente, sus sentimientos y creencias.

Una puntuación de 0 a 5 indica un estado normal, mientras que una puntuación de 11 o superior indica la presencia de un estado depresivo severo.

Inventario de depresión de Beck.

Más que evaluar la posibilidad de existencia de un estado depresivo, mide con precisión la severidad del existente, por lo que puede emplearse como instrumento complementario a la Escala de Yesavage (después de ella en caso de un resultado positivo), aunque también puede aplicarse directamente.

Está compuesto por 21 categorías representativas de síntomas emocionales, fisiológicos y cognitivos de la depresión, y engloba una serie de afirmaciones ante cada una de las cuales la persona debe posicionarse eligiendo la frase que mejor refleje su situación. Cuanto mayor es la puntuación obtenida, mayor es la depresión del sujeto, y ya una puntuación de 10 revela la presencia de depresión.

Las categorías evaluadas son: 

El Inventario de Depresión de Beck es ya un instrumento de diagnóstico complejo que debe ser aplicado por profesionales de la Psicología, por lo que no lo facilitamos para su descarga.

Finalmente, esta valoración psicológica también afecta a la persona supuestamente perpetradora de los malos tratos, cuyas percepción subjetiva de sobrecarga debida al cuidado de la persona mayor y ansiedad recordemos que se evalúan mediante instrumentos como la Escala de carga de Zarit y la Escala de ansiedad de Hamilton, respectivamente.

 

Para llevar a cabo todo este proceso de valoración clínica, un protocolo propuesto y ampliamente empleado es el Protocolo de identificación y evaluación de malos tratos y negligencia (PIAEAN) de Tomita (o “Protocolo de Tomita, a secas), diseñado como estrategia de evaluación general para el personal sanitario y basado tanto en la entrevista con la víctima como en los síntomas que presenta y su examen físico. Se trata de un protocolo-instrumento que contempla seis tipos de maltrato aportando evidencias conductuales de cada uno de ellos: agresiones físicas, violencia verbal y psicológica, abuso financiero, agresiones sexuales, y abuso de medicamentos.

 

 

 Reflexión

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¿Qué opinas del Protocolo de Tomita? ¿Puede ser útil en otros ámbitos no sanitarios? ¿Podría resultar útil en tu trabajo? ¿De qué manera? ¿Crees que presenta alguna ventaja en relación a los instrumentos estudiados hasta el momento? Y si es así, ¿cuál? Coméntanoslo en el foro correspondiente de la unidad.

Valoración social

Por último, para efectuar una valoración integral de cada caso de maltrato es preciso analizar el entorno de las personas implicadas, el contexto más amplio en el que tiene lugar este problema y las circunstancias socioeconómicas que condicionan a las mismas, así como recoger información complementaria (como, por ejemplo, del estatus legal de la víctima o las medidas adoptadas anteriormente), para poder elegir la intervención adecuada estableciendo un plan de soporte apropiado a cada circunstancia y utilizando los recursos más idóneos. (Recordemos el modelo ecológico como explicación de las causas del maltrato)

La valoración social nos va a permitir hacerlo gracias al análisis del medio en el que se desenvuelven la persona mayor y su cuidador/a, del contexto familiar, profesional y social más amplio, y de los recursos sociales de los que disponen (especialmente de los naturales o informales), mediante entrevistas con la familia, vecinos/as y otros/as profesionales que están en contacto con estas personas, entre otras cosas.

Y recordemos que deben evaluarse además la dinámica familiar, la naturaleza de la relación entre la víctima y la persona perpetradora, las circunstancias en las que se producen las situaciones de maltrato, las estrategias empleadas por el maltratador/a, las presiones que se reciben, la proyección de posibles acontecimientos futuros, las consecuencias que tienen y pueden tener, las razones que llevan a revelar estos sucesos y/o el proceso de revelación (denuncia, detección por Servicios Sociales o por otra persona, etc), todo ello mediante descripciones detalladas de los incidentes reales y no de simples explicaciones genéricas. Algo para lo que es imprescindible entrevistar con detenimiento tanto a la persona mayor como a la presunta perpetradora.

Un último instrumento muy extendido para esta etapa es el Indicators of Abuse (IOA), diseñado específicamente para ser empleado por los Servicios Sociales y profesionales que tienen acceso a los domicilios de las personas mayores, y empleado para la valoración de problemas de la persona cuidadora (mentales, de comportamiento, de consumo de drogas), la relación entre ella y la persona mayor, el soporte social y los antecedentes previos de maltrato.

Es un instrumento formado por 27 ítems (en su origen constaba de 29, y existe una versión de 22) puntuados en una escala de 0 a 4 con un punto de corte de 16 (16 puntos indican maltrato); a más puntos, mayor probabilidad de que exista.

 

 

Recapitulación de instrumentos para la valoración integral de los casos de maltrato a personas mayores.