Curso de Seguridad industrial y HOP: error humano e investigación de incidentes

1. Fundamentos de HOP y seguridad industrial

   • Introducción
   • Qué es Human and Organizational Performance
   • Del modelo reactivo al modelo analítico
   • Limitaciones del enfoque basado en cumplimiento
   • Por qué las personas fallan y los sistemas influyen
   • Cultura de culpa vs cultura de aprendizaje
   • Beneficios de aplicar HOP en entornos industriales
   • El caso Vulkrona - En primera línea
   • Resumen

2. Principios HOP aplicados al trabajo real

   • Introducción
   • Principio 1: El error humano es normal
   • Principio 2: La culpa no arregla nada
   • Principio 3: El contexto dirige la conducta
   • Principio 4: El Aprendizaje es vital
   • Principio 5: La forma de responder al fracaso es importante
   • Errores frecuentes de interpretación
   • Cómo traducir los principios a decisiones operativas
   • El caso Vulkrona - Los principios en acción
   • Resumen

3. El error humano y diseño del trabajo

   • Introducción
   • Tipologías de error
   • Variabilidad humana
   • Carga cognitiva y toma de decisiones
   • Sesgo retrospectivo
   • El caso VulKrona: Lo que Luis sabía en ese momento
   • Resumen

4. Comprender el trabajo como realmente se hace

   • Introducción
   • Trabajo imaginado vs trabajo real
   • Variabilidad operativa en planta
   • Normalización de la desviación
   • Presiones, compromisos y adaptaciones del personal
   • Técnicas para observar y comprender la operación
   • El caso VulKrona - El procedimiento y lo que pasa en realidad
   • Resumen

5. Cultura de aprendizaje y liderazgo

   • Introducción
   • Diferencia entre error, conducta de riesgo y negligencia
   • Modelos de cultura de aprendizaje
   • Gestión disciplinaria alineada con HOP
   • Conversaciones difíciles
   • Compromiso visible de la dirección
   • Rol del mando intermedio
   • Errores comunes en la adopción de HOP
   • El caso Vulkrona - La respuesta que lo cambia todo
   • Resumen

6. Investigación de incidentes con enfoque HOP

   • Introducción
   • Cambio cultural: cambiar la pregunta de "quién" por "qué"
   • Limitaciones de las investigaciones centradas en la persona
   • Entrevistas en un entorno de confianza
   • Cómo reconstruir el contexto del incidente
   • Preguntas útiles para identificar causas sistémicas
   • El caso Vulkrona - Preguntar antes de concluir
   • Resumen

7. Investigación de incidentes: Análisis, acciones y reaplicación

   • Introducción
   • Métodos para el análisis
   • Diferenciación entre causa directa y contribuyente
   • Diseño de acciones para implementar barreras críticas
   • Transformar el incidente en aprendizaje organizativo
   • Validación de eficacia
   • Nuestro rol como líderes
   • El caso Vulkrona - De lo que pasó a lo que puede cambiar
   • Resumen

8. HOP y gestión de riesgos críticos: entendiendo los SIF

   • Introducción
   • Qué es realmente un SIF
   • Frecuencia vs. gravedad
   • La Regla del 20/80 (Pareto de la Seguridad)
   • El Precursor de SIF (PSIF): Identificar el "Casi"
   • Predecir el SIF: Las "Señales Débiles"
   • Evitar la trampa de los indicadores tradicionales
   • El caso Vulkrona - La pregunta que nadie había hecho
   • Resumen

9. Análisis de riesgos y barreras críticas

   • Introducción
   • Identificación de tareas y energías críticas
   • Riesgos graves y potencial de daño
   • Barreras críticas y jerarquía de controles
   • Acciones preventivas, de control y de mitigación
   • Cómo evaluar la solidez de las barreras
   • Priorización de acciones sobre riesgos críticos
   • El caso Vulkrona - Lo que realmente nos protege
   • Resumen

10. Integración de HOP en sistemas de gestión

    • Introducción
    • Relación entre HOP y los sistemas de prevención
    • Procedimientos, permisos y estándares desde el trabajo real
    • Indicadores de aprendizaje y desempeño del sistema
    • Gobernanza y seguimiento de acciones de mejora
    • El caso Vulkrona - Cuando el sistema empieza a aprender
    • Resumen

11. Aprendizaje organizacional y mejora continua

    • Introducción
    • Aprender de los éxitos y de las desviaciones
    • Sistemas de reporte útiles y sin represalias
    • Revisión de eventos, tendencias y señales débiles
    • Cómo convertir el aprendizaje en cambios sostenibles
    • El caso Vulkrona - Lo que se queda cuando la urgencia pasa
    • Resumen

12. Herramientas prácticas HOP a corto plazo

    • Introducción
    • Reunión previa al trabajo
    • Conversaciones HOP en la planta
    • Tarjetas de conversación
    • Observación del trabajo real
    • Identificación rápida de "trampas del sistema"
    • Análisis de riesgos con los operarios
    • Integración en permisos de trabajo
    • Revisión después de la tarea
    • El caso Vulkrona - Cinco minutos antes de empezar
    • Resumen

13. Herramientas prácticas HOP a medio plazo

    • Introducción
    • Mini análisis de eventos
    • Equipos de aprendizaje
    • Mapeo de trabajo real
    • Verificación de barreras críticas
    • Revisión de procedimientos
    • Indicadores HOP
    • El caso Vulkrona - Mirar el sistema con los que lo conocen
    • Resumen

14. Implantación del enfoque HOP en la organización

    • Introducción
    • Diagnóstico inicial y punto de partida
    • Estrategia de implantación por fases
    • Formación, acompañamiento y refuerzo en el puesto
    • Resistencias habituales y cómo gestionarlas
    • El caso Vulkrona - Lo que VulKrona ha aprendido
    • Resumen

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